A cirurgia bariátrica, amplamente conhecida como cirurgia de redução de peso, é um procedimento que pode ser vital para o tratamento de pacientes com obesidade severa e suas comorbidades associadas.
No entanto, não é raro que pacientes enfrentem a negativa de cobertura desse procedimento por parte de seus planos de saúde.
Este artigo explora as bases legais que protegem o direito à cirurgia bariátrica, os motivos frequentes para a negativa dos convênios e as ações que os pacientes podem tomar para contestar essas decisões.
Amparo Legal
No Brasil, os planos de saúde são regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece um rol de procedimentos e eventos em saúde que devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos.
A cirurgia bariátrica está incluída nesse rol, desde que o paciente atenda a certos critérios clínicos estabelecidos pelas diretrizes médicas, como índice de massa corporal (IMC) superior a 40, ou superior a 35 na presença de comorbidades que possam melhorar com a perda de peso.
Diretrizes da ANS
As diretrizes da ANS especificam não apenas a inclusão da cirurgia bariátrica como procedimento obrigatório, mas também estipulam os critérios que o paciente deve atender para ser elegível.
Isso inclui a necessidade de tratamentos prévios para perda de peso, como intervenções nutricionais e psicológicas, e a comprovação de que métodos não invasivos não foram suficientes para o controle da obesidade.
Inadequação aos Critérios
Um dos motivos mais comuns para a negativa de cobertura é a alegação de que o paciente não cumpre os critérios necessários.
Muitas vezes, essa alegação é baseada em uma interpretação restritiva dos termos médicos ou em uma avaliação incompleta do histórico médico do paciente.
Questões Contratuais
Outra razão frequente para negativa é a existência de cláusulas contratuais que limitam ou excluem a cobertura de certos procedimentos.
Tais cláusulas, no entanto, não podem contrariar o que é estabelecido pela legislação vigente e pelas normativas da ANS.
Como Contestar a Negativa
O primeiro passo é buscar uma resolução diretamente com o plano de saúde. Muitas vezes, a negativa pode ser revertida através de um esclarecimento ou complementação das informações médicas que justifiquem a necessidade da cirurgia.
Recurso à ANS
Se a negativa persistir, o paciente pode recorrer à ANS, que oferece um canal de atendimento para denúncias e reclamações. A agência pode intervir caso constate que a negativa foi infundada ou contrária às normas estabelecidas.
Ação Judicial
Em casos onde não há solução pela via administrativa e o convênio negou e manteve a negativa, recorrer ao poder judiciário pode ser necessário.
A jurisprudência brasileira tem numerosos precedentes favoráveis aos pacientes, onde os tribunais têm determinado que os planos de saúde cubram os custos da cirurgia, baseando-se nos princípios de defesa do consumidor e no direito à saúde.
Decisão do STJ
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu um precedente importante ao confirmar que os planos de saúde devem cobrir cirurgias plásticas reparadoras para pacientes que realizaram cirurgia bariátrica.
A decisão veio após a análise de um caso onde uma operadora de plano de saúde foi condenada a cobrir os custos de uma cirurgia reparadora e a indenizar a paciente por danos morais devido à recusa indevida de cobertura.
O ministro relator Villas Bôas Cueva rejeitou a alegação da operadora de que a cirurgia teria uma conotação exclusivamente estética.
Ele esclareceu que a cirurgia bariátrica resulta em alterações anatômicas significativas que exigem intervenções subsequentes, que vão além de meras melhorias estéticas.
As cirurgias plásticas pós-bariátrica, como a dermolipectomia, são vistas como essenciais para tratar as complicações decorrentes do rápido emagrecimento, como infecções bacterianas, candidíase de repetição e problemas decorrentes do excesso de pele.
Essas intervenções são consideradas terapêuticas e necessárias para a recuperação integral da saúde do paciente, ajudando a prevenir males adicionais que podem surgir devido às condições pós-operatórias.
Portanto, negar cobertura para tais procedimentos contradiz diretamente os princípios de integralidade de assistência assegurados pela Lei 9.656/1998.
O STJ também reforçou que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial configura dano moral, destacando que tais situações exacerbam o sofrimento psicológico do paciente. No caso julgado, a paciente foi indenizada em R$ 10 mil devido aos prejuízos psicológicos e físicos enfrentados pela demora e negativa em realizar as cirurgias reparadoras necessárias.
Essa decisão sublinha a responsabilidade dos planos de saúde em não apenas financiar a cirurgia bariátrica, mas também as etapas subsequentes que são cruciais para a plena recuperação e bem-estar do paciente.
Convênio Negou? Não Desespere!
A negativa de cobertura para a cirurgia bariátrica por parte de convênios médicos é um problema que pode e deve ser contestado, dada a clara inclusão deste procedimento no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
Pacientes que enfrentam tal situação devem estar cientes de seus direitos e dos meios legais disponíveis para garantir que recebam o tratamento necessário. Recomenda-se sempre a consulta com um advogado especializado em direito à saúde para orientar e representar o paciente nesse processo, garantindo assim o acesso à justiça e aos cuidados médicos adequados.
É importante lembrar que as informações aqui apresentadas não substituem a orientação jurídica personalizada, e para obter informações mais detalhadas sobre o assunto tratado neste artigo, é aconselhável consultar um advogado especialista.
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